病历质量存在问题及整改措施

病历质控存融会贯通失之交臂在的问题包憔悴括：病历书二卵弃干城写不规范、奇珍异宝自娱自乐缺项涂改、斜眼现病史、既娇子如杀子往史不完善肝胆相照、医嘱书写沧海桑田抑扬顿挫不规范、病大眼望小眼程记录简单沧海桑田抑扬顿挫、资料不全承前启后等。改进措专注施包括：培恶虎不食子养良好的书丽质写习惯、加俭可以助廉强医师规范坚定化培训、建可爱立完善的病顶天立地历质量管理叱咤风云制度、加强口是心非对病历质量费力不讨好的监督和检欲说还休查等。此外消瘦，还应加强短小医患沟通，意气风发提高患者配别开生面合度，及时细长追问辅助检臃肿查结果，详比葫芦画瓢细解释诊断嘘寒问暖依据等。内容来自懂视网(www.xyx234.com)，请勿采集！

小编还为您整理了以下内容，可能对您也有帮助：

同病症反复住院怎么写整改报告

病历整改报告篇一：201X上半年病历质量检查存在问题持续 整改措施201X年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施201X年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：1、切实(来自: 在点网)提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。篇二：201X年病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。

一、存在问题：1. 存在上级医师签名不及时现象。2. 部分疑难病例讨论缺乏中医内容。3. 某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4. 部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。5. 医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史” 与病人实际情况不符合。二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。XX市中医院医务科201X年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4.临床路径落实不到位。5.病历不按规定的内容和格式书写。二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控要严格把关。2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。XX市中医院医务科201X年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。5.病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。

6.部分病历四诊不全。二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控要严格把关。2.各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。3.加强优势病种的管理。4.提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。XX市中医院医务科201X年10月10日篇三：病历质量检查 整改报告病历质量检查整改 报告1李翠花，女65岁，14008021肝性脑病，检查病历发现病程记录少两次，立即要求管床医师孙红雨及宋晓菲立即书写，当日已经及时整改完成2张家诺 男 1岁 14008282病毒性皮疹，检查知情谈话少孙红雨医师手签名。当日立即要求孙红雨医师进行手签名。及时整改到位。3荷香 女 6岁14007632 病毒性皮疹 检查发现病程记录少两次，立即要求孙红雨医师记录完成，当日整改到位。4熊海博 男 2岁 14008240 手足口病 检查上级医师查房无审签，要求倪绍琴立即审签。当日整改到位。

￥

5.9

百度文库VIP限时优惠现在开通,立享6亿+VIP内容

立即获取

【精编范文】病历整改报告-范文word版 (4页)

沐阳图文

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！

== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==

病历整改报告

篇一：201X上半年病历质量检查存在问题持续 整改措施

201X年上半年病历质量检查存在问题

持续整改措施

201X年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题:

第 1 页

病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；

3、知情同意告知书签字不规范；

4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；

第 2 页

5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

整改措施：

1、切实(来自: 在点网)提高思想认识，重视病历质量。

第 3 页

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

声明：本网页内容旨在传播知识，若有侵权等问题请及时与本网联系，我们将在第一时间删除处理。TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com